Meu filho tem a cabeça torta. E agora?

As alterações de crescimento e de formato do perímetro cefálico são muito comuns no primeiro ano de vida, e trazem muitas preocupações para pais e pediatras. Contudo, a cabeça "amassada", torta ou assimetrica pode existir nos primeiros meses de vida, tanto pela posição do feto na barriga/útero da mãe quanto pela passagem do bebê no canal vaginal - por isso essas alterações são mais comuns em bebês nascidos de parto vaginal. Como os ossos cranianos não estão grudados, fundidos, ainda, pode haver uma modificação temporária no formato da cabeça, quando submetida a pressões assimétricas. Contudo, com o tempo, ocorre um remodelamento natural do formato do cranio.

A passagem pelo canal vaginal por deformar um pouco o cranio do bebê, sem maiores riscos

Assimetrias cranianas e sinais de traumatismo no parto: Bossa (caput succedaneum) serossanguínea a bossa é uma tumefacção (inchaço) na zona de apresentação da cabeça ao nascimento, por edema do couro cabeludo, que pode estender-se sobre as suturas (união dos ossos cranianos). Habitualmente, desaparece nos primeiros dias de vida e não precisa de nenhum tratamento. Quando são bossas grandes, pode surgir icterícia com necessidade de fototerapia ("luzes"). O cefalohematoma é uma hemorragia limitada à superfície de um osso craniano (habitualmente o parietal), muitas vezes só notada algumas horas após o nascimento e que não passa as linhas de sutura. Por vezes, pode haver uma pequena fratura associada. Normalmente, não é necessário qualquer tratamento (pode surgir icterícia) e a maioria dos cefalohematomas é reabsorvida entre a 2ª semana e o 3º mês de vida, conforme o tamanho. Só em situações raras há complicações graves associadas. A craniossinostose é decorrente do fechamento precoce das suturas dos ossos dos bebês, o que impede o crescimento do cérebro e pode gerar retardo mental futuro. Hemorragias subconjuntivais e retinianas: devido ao aumento súbito da pressão dentro do tórax do recém-nascido, podem surgir pequenas hemorragias no rosto e no pescoço, assim como nos olhos (subconjuntivais e retinianas), que não necessitam de tratamento e são temporárias. 

Além disso, é comum que ocorra um crescimento assimetrico do cranio em crianças que ficam muito tempo deitas na cama ou no carrinho de bebê, na mesma posição, gerndo uma pressão maior de um lado que em outro, e crescimento irregular do cranio, chamado de plagiocefalia posicional. Para evitar isso, o indicado é sempre revezar o lado em que o bebê ficará deitado, inclusive avaliando se há algo no berço ou ao redor que chame a atenção dele para um lado só.

Esquema de como se desenvolve a plagiocefalia posicional

Plagiocefalia posicional: foto retirada da web

Até 15% das crianças nascem com algum tipo de assimetria na cabeça. Porém, a imensa minoria necessita de uma intervenção cirúrgica por fusão precoce dos ossos (cranioestenose ou craniossinostose), condição que pode impedir o crescimento adequado do cérebro e gerar atraso do desenvolvimento e retardo mental irreversível. 

Adicionar legenda

Como avaliar o crânio de seu filho. Retirado de https://noticias.uol.com.br/saude/album/14122011plagiocefalia_album.htm#fotoNav=1

 Por fim, é fundamental lembrar que a avaliação pediátrica frequente, em que existe análise do desenvolvimento e medidas periódicas da cabeça, são o melhor meio de avaliar e prevenir qualquer problema neurológico e craniano das crianças. Seu pediatra irá sempre monitorar isso, tirar suas dúvidas e encaminhá-lo ao neuropediatra caso seja necessária uma avaliação mais aprofundada.

Avalição pediátrica de rotina: a melhor forma de prevenção

Foto retirada do site do dr Ulysses Fagundes ---> http://www.igastroped.com.br/o-instituto/equipe/prof-dr-ulysses-fagundes-neto/minha-historia/capitulo-13/

AVALIANDO O PERÍMETRO CEFÁLICO

Retirado do Portal Educação: para ler na pagina original, clique aqui

Segundo o Ministério da Saúde (2002) consiste na avaliação do crescimento da cabeça e do cérebro,

deve ser utilizado como parâmetro nos dois primeiros anos de vida, já que, após este período, o crescimento é muito lento não podendo ser considerado parâmetro para avaliação nutricional.

Mesmo não sendo considerado por muitos como um parâmetro de avaliação nutricional após os dois ou três anos de idade, alguns estudos investigativos estão sendo feitos e alguns critérios avaliativos do crescimento ainda incluem a medicação do perímetro cefálico como necessária até os seis anos de idade da criança.

Segundo Engel (2002) o perímetro cefálico deve ser verificado por meio da seguinte técnica:
- Preferencialmente utilizar fita métrica de papel ou de metal flexível, já que a fita métrica flexível pode esticar;
- Colocar a fita em torno da cabeça da criança, passando pelos pontos imediatamente acima das sobrancelhas e orelhas, e em torno da saliência occipital;
- Nos casos em que a circunferência da cabeça está sendo verificada diariamente, a cabeça deverá ser marcada nos pontos principais, para que não haja inconsistência nas medidas;
- Se a circunferência da cabeça do bebê está acima do normal ou abaixo do normal, uma avaliação mais detalhada é necessária;
- Crianças com circunferência cefálica pequena podem indicar craniossinostose ou microcefalia, sendo que bebês nascidos de mães usuárias de cocaína ou álcool podem ter circunferências cefálicas menores.

Segundo Junior (2005) a craniossinostose é definida como o fechamento prematuro das suturas do crânio. Filho (2005) descreve como um grupo de condições heterogêneas de diferentes características clínicas, genéticas e moleculares, com uma incidência aproximada de 1 em 1.800 recém-nascidos.

Jelliffe & Jelliffe (1989) recomendam fixar a cabeça da criança, colocar a fita métrica firme em torno do osso frontal sobre o sulco supraorbital, passando-a ao redor da cabeça, no mesmo nível de cada lado, e colocando-a sobre a proeminência occipital máxima.

Segundo Kenner (2001) a circunferência média encontrada em um recém-nascido normal está em torno de 32 a 35 cm. A tabela abaixo demonstra o crescimento normal do perímetro cefálico (cm/mês):

Idade    Perímetro Cefálico (cm/mês)
0 – 3 meses    2 cm ao mês
3 – 6 meses    1 cm ao mês
6 – 9 meses    0,5 cm ao mês 
9 – 12 meses  0,5 cm ao mês 
1 – 3 anos       0,25 cm ao mês 
4 – 6 anos       1 cm ao ano


Para realizar a avaliação e acompanhamento da criança e o crescimento do perímetro cefálico utiliza-se um gráfico. Este gráfico está presente na Caderneta de Saúde da Criança, Ministério da Saúde (2005) e a cada consulta de puericultura, após a aferição das medidas é feita o registro do valor encontrado.

O gráfico utilizado para acompanhamento do perímetro cefálico é composto por uma linha vertical que indica os centímetros encontrados e uma linha horizontal que representa a idade da criança em meses. A linha vertical que indica os centímetros de PC inicia em 30 cm e termina em 52 cm. A linha horizontal que indica a idade em meses inicia em zero e termina em 2 anos, sendo que a cada ano são contados como 12 meses. Na Caderneta de Saúde da Criança existem dois gráficos para acompanhamento do crescimento cefálico, um deles refere-se à menina e o outro ao menino. O acompanhamento sugerido pelo Ministério da Saúde, expresso na Caderneta a Avaliação, inicia-se ao nascer e tem continuidade até os dois anos de idade da criança. O seguinte representa o Gráfico de Perímetro Cefálico de 0 a 2 anos em Meninas:

FONTE: Caderneta de Saúde da Criança – Ministério de Saúde (2005). Desta forma, todas as vezes que for mensurado o perímetro cefálico da criança, anota-se o valor encontrado e a idade da criança naquele momento. Com auxílio de uma régua e uma caneta registra-se por meio de um ponto; conforme a próxima consulta faz-se a união dos pontos e com isso a visualização da evolução do crescimento do perímetro cefálico.

Este gráfico é baseado em resultados de uma amostra de população estudada, constituindo-se em um referencial, ou seja, um conjunto de dados construídos com indivíduos de outra população. Neste caso, está expresso como padrão o elaborado pela National Center of Health Statistics - NCHS (1977 -1978).

Na avaliação deste gráfico é importante ter em mente o uso do percentil que se conceitua como uma medida da posição relativa de uma unidade observacional em relação a todas as outras. Observando o gráfico acima é possível identificar que a faixa amarela que se encontra entre os Percentis 10 e 90, ou seja, P10 e P90 indicam um estado de normalidade de crescimento do perímetro cefálico.

Abaixo o Gráfico de Perímetro Cefálico de 0 a 2 anos dos Meninos:

FONTE: Caderneta de Saúde da Criança – Ministério da Saúde (2005).

O perímetro cefálico do bebê: macrocefalia e microcefalia

Em tempos de zika e outras doenças infecto-parasitárias no Brasil as variações nas medidas do crânio dos bebês são um problema cada dia mais detectado, trazendo dúvidas e angústias par todas as mamães e papais. Mas, afinal, o que é perímetro cefálico? Qual o problema em se ter uma medida menor ou maior que a media, no livrinho da criança? Quando devemos procurar um especialista?

O perímetro cefálico ou perímetro craniano é a medida do contorno do crânio em sua parte maior. A medida é feita usando-se uma fita métrica e repetida mensalmente pelo médico - preferencialmente o mesmo médico, com a mesma fita métrica. A fita deve ser posicionada sobre as orelhas, na testa acima das sobrancelhas e na parte mais posterior da cabeça. Nas revisões pediátricas de rotina, a medida do perímetro cefálico do bebê será sempre realizada, como um dado a mais no estudo da saúde do bebê. 

Valores padrão do perímetro craniano do bebê

Um recém-nascido termo (entre 37 e 42 semanas de gestação) tem um perímetro cefálico médio de 34 cm, sendo levemente menor nas meninas. Tal contorno, o perímetro, tem crescimento acelerado nos primeiros 6 meses de vida - em particular nos primeiros 3 meses- e adota um crescimento bastante lento daí por diante.

Contudo, a realidade é que, no crânio dos bebês, os ossos ainda não estão fundidos. Seu cranio é formado por placas ósseas móveis, não soldadas, que podem se montar entre si. Existem ainda alguns ocos ou espaços não fechados entre 3 ou mais ossos, denominadas fontanelas (popularmente conhecida como moleira). 

O não fechamento dos ossos auxilia na passagem do bebê pelo canal vaginal, mas é mais importante por permitir o crescimento e amadurecimento do cérebro nos primeiros meses de vida, permitindo assim que as crianças se desenvolvam e amadureçam

Tabelas e medidas do perímetro craniano dos bebês

A medida do perímetro cefálico faz parte da rotina do pediatra em cada visita do bebê para verificar o desenvolvimento sadio da criança, tanto ao nascer como depois, normalmente até os 3 anos de idade. Às vezes, depois do nascimento, a forma da cabeça pode evidenciar que os ossos se montaram uns sobre os outros ou é possível que exista algum hematoma. Isto é normal, e não há motivos para desespero.

Para se identificar corretamente estas anomalias existem umas tabelas que indicam os valores médios e os desvios padrões no crescimento do cranio. Tomando nota em cada visita ao pediatra do valor em cada momento do crescimento se obtém uma sucessão de medidas que formarão uma curva, que se situa dentro dos parâmetros padrão, que dependem do sexo e da idade do bebê. As medidas contínuas sobre as tabelas, que expressam valores médios servem como guia ao pediatra para detectar possíveis problemas relacionados com o tamanho da cabeça do bebê. 

Microcefalia e macrocefalia em bebês 

Ainda que as alterações extremas do tamanho da cabeça dos bebês possam ser detectadas precocemente durante a gravidez graças as ultrasonografias obstetricas, quando o bebê já tenha nascido podemos falar de microcefalia ou macrocefalia. 

- A microcefalia: manifesta-se quando a cabeça do bebê é excessivamente pequena. Pode ser causada por uma taxa de deficiência no crescimento do cérebro, devido a uma doença genética ou desnutrição; a uma fusão precoce dos ossos do crânio ou a um mau desenvolvimento do cérebro. 

- A macrocefalia: é uma anomalia que, com o desenvolvimento do bebê, geralmente acaba desaparecendo. É habitual que, ao nascer, o bebê apresente umas proporções da cabeça mais elevadas. Mas, se a proporção da cabeça for excessivamente grande, a causa pode ser uma macrocefalia simples (herança familiar) ou uma hidrocefalia, que se produz pelo acúmulo de líquido cefalorraquidiano. Outras causas podem ser uma meningite (inflamação do cérebro, membranas e envoltórios, assim como da medula espinhal), um tumor cerebral ou a doença de Canavan (doença hereditária que provoca a degeneração ou ruptura das células nervosas do cérebro).  

CONTUDO, É FUNDAMENTAL NÃO SE ESQUECER QUE HÁ VARIAÇÕES BENIGNAS, FAMILIARES, DE CRESCIMENTO DE PERÍMETRO CEFÁLICO. PORTANTO, EM CASO DE DÚVIDAS, DEVE-SE CONVERSAR SOBRE O ASSUNTO COM UM PEDIATRA, QUE ORIENTARÁ SE É NECESSÁRIO OU NÃO A AVALIAÇÃO DE UM NEUROPEDIATRA, ESPECIALISTA. SEM DESESPERO, PESSOAL!

A medida do perímetro cefálico

          O crescimento das crianças não ocorre de uma forma contínua – registam-se surtos de desenvolvimento intercalados com fases de abrandamento, sendo que estas oscilações são mais frequentes nos primeiros anos de vida.Contudo, cada criança cresce ao seu próprio ritmo, umas mais rapidamente, outras de forma mais lenta.

 À semelhança do que acontece relativamente aos outros parâmetros, o perímetro cefálico depende também da carga genética. Perante uma criança com um perímetro cefálico reduzido, ou seja, uma cabeça pequena, quando analisamos os progenitores frequentemente constatamos que um deles também tem um percentil craniano baixo, o mesmo acontecendo na criança com uma cabeça grande.

As fontanelas ou moleiras são espaços abertos entre os ossos que irão permitir que o crescimento do cérebro ocorra sem haver compressão das estruturas. Ao nascer, o bebé apresenta geralmente duas fontanelas palpáveis: a fontanela anterior situada na junção do frontal com os parietais, podendo ter dimensão variável e encerrando geralmente entre os 9 e os 24 meses e a fontanela posterior, de menores dimensões e que pode encerrar a partir dos dois meses de vida. Mais importante do que a idade em que ocorre o encerramento das fontanelas é a vigilância do perímetro cefálico, de modo a poder assegurar que a cabeça cresce normalmente e não existem sinais de compressão do cérebro.

  

É frequente os pais terem receio de tocar na fontanela das crianças – podem fazê-lo sem problema pois ainda que não haja osso, existem camadas musculares e outras estruturas que protegem o cérebro e fazem com que este não esteja directamente em contacto com a pele. A avaliação das fontanelas faz parte do exame de rotina das crianças e através da sua palpação podemos inferir o estado geral do bebé quando em presença de alguma patologia – por exemplo numa criança que vomita ou tem diarreia se a fontanela estiver muito deprimida pode ser um sinal de desidratação. Quando a fontanela está “tensa” ou mais elevada pode ser um sinal de infecção, nomeadamente a presença de meningite ou de uma lesão intra-craniana ocupando espaço. No entanto é importante salientar que a fontanela deprimida ou elevada só por si, sem outros sinais, não tem significado patológico.


Existem algumas causas possíveis para a criança ter um perímetro cefálico acima ou abaixo da média das crianças. Não nos devemos esquecer que na maioria dos casos existe um padrão familiar e por isso o perímetro cefálico de cada criança acaba por ser semelhante ao dos pais.

Podemos ter um perímetro encefálico reduzido numa criança que seja “globalmente pequena”, com baixo peso e baixa estatura. A craniossinostose, que corresponde ao encerramento precoce das fontanelas com a junção dos ossos do crânio, apesar de na maioria dos casos não estar relacionada com alterações do cérebro também está associada a uma redução do perímetro cefálico. O facto de o cérebro não se estar a desenvolver adequadamente pode significar a existência de alguma patologia de base como doença metabólica, doença genética ou doença infecciosa.

Dentro das causas mais frequentemente associadas a perímetro cefálico aumentado estão a criança ser globalmente e harmoniosamente grande, presença de líquido dentro da cabeça (hidrocefalia ou derrame) ou ainda a presença de um tumor cerebral

Abaixo, seguem os valores normais de perímetro cefálico da Organização Mundial de Saúde até os 5 anos de idade, publicados em 2006 e que compõem as novas Cadernetas de Saúde da Criança (Brasil, Ministério da Saúde, 2009). Os valores são válidos para crianças nascidas a termo, ou seja, com 37 semanas ou mais de gestação. Contudo, usualmente o controle do crescimento da cabeça é realizado até os 2 anos de idade, período onde ocorre o seu maior crescimento.

 

- Ganho Esperado de Perímetro Cefálico no primeiro ano de vida:

           - 0 a 3 meses: 2 cm por mês;

           - 3 a 6 meses: 1 cm por mês;

           - 6 a 9 meses: 0,5 cm por mês;

           - 9 a 12 meses: 0,5 cm por mês. 

 Em tempo:  a medida do perímetro cefálico deve ser realizada preferencialmente pelo profissional de saúde, que detém conhecimento das técnicas corretas de medição

Sexo	Meninas	Meninos
Idade	Medida em Centímetros	Medida em Centímetros
Ao nascer	31,5 a 36,2	31,9 a 37
1 mês	34,2 a 38,9	34,9 a 39,6
2 meses	35,8 a 40,7	36,8 a 41,5
3 meses	37,1 a 42	38,1 a 42,9
4 meses	38,1 a 43,1	39,2 a 44
5 meses	38,9 a 44	40,1 a 45
6 meses	39,6 a 44,8	40,9 a 45,8
7 meses	40,2 a 45,4	41,5 a 46,4
8 meses	40,7 a 46	42 a 47
9 meses	41,2 a 46,5	42,5 a 47,5
10 meses	41,5 a 46,9	42,9 a 47,9
11 meses	41,9 a 47,3	43,2 a 48,3
1 ano	42,2 a 47,6	43,5 a 48,6
1 ano e 1 mês	42,4 a 47,9	43,8 a 48,9
1 ano e 2 meses	42,7 a 48,2	44 a 49,2
1 ano e 3 meses	42,9 a 48,4	44,2 a 49,4
1 ano e 4 meses	43,1 a 48,6	44,4 a 49,6
1 ano e 5 meses	43,3 a 48,8	44,6 a 49,8
1 ano e 6 meses	43,5 a 49	44,7 a 50
1 ano e 7 meses	43,6 a 49,2	44,9 a 50,2
1 ano e 8 meses	43,8 a 49,4	45 a 50,4
1 ano e 9 meses	44 a 49,5	45,2 a 50,5
1 ano e 10 meses	44,1 a 49,7	45,3 a 50,7
1 ano e 11 meses	44,3 a 49,8	45,4 a 50,8
2 anos	44,4 a 50	45,5 a 51
2 anos e 1 mês	44,5 a 50,1	45,6 a 51,1
2 anos e 2 meses	44,7 a 50,3	45,8 a 51,2
2 anos e 3 meses	44,8 a 50,4	45,9 a 51,4
2 anos e 4 meses	44,9 a 50,5	46 a 51,5
2 anos e 5 meses	45 a 50,6	46,1 a 51,6
2 anos e 6 meses	45,1 a 50,7	46,1 a 51,7
2 anos e 7 meses	45,2 a 50,9	46,2 a 51,8
2 anos e 8 meses	45,3 a 51	46,3 a 51,9
2 anos e 9 meses	45,4 a 51,1	46,4 a 52
2 anos e 10 meses	45,5 a 51,2	46,5 a 52,1
2 anos e 11 meses	45,6 a 51,2	46,6 a 52,2
3 anos	45,7 a 51,3	46,6 a 52,3
3 anos e 1 mês	45,8 a 51,4	46,7 a 52,4
3 anos e 2 meses	45,8 a 51,5	46,8 a 52,5
3 anos e 3 meses	45,9 a 51,6	46,8 a 52,5
3 anos e 4 meses	46 a 51,7	46,9 a 52,6
3 anos e 5 meses	46,1 a 51,7	46,9 a 52,7
3 anos e 6 meses	46,1 a 51,8	47 a 52,8
3 anos e 7 meses	46,2 a 51,9	47 a 52,8
3 anos e 8 meses	46,3 a 51,9	47,1 a 52,9
3 anos e 9 meses	46,3 a 52	47,1 a 53
3 anos e 10 meses	46,4 a 52,1	47,2 a 53
3 anos e 11 meses	46,4 a 52,1	47,2 a 53,1
4 anos	46,5 a 52,2	47,3 a 53,1
4 anos e 1 mês	46,5 a 52,2	47,3 a 53,2
4 anos e 2 meses	46,6 a 52,3	47,4 a 53,2
4 anos e 3 meses	46,7 a 52,3	47,4 a 53,3
4 anos e 4 meses	46,7 a 52,4	47,5 a 53,4
4 anos e 5 meses	46,8 a 52,4	47,5 a 53,4
4 anos e 6 meses	46,8 a 52,5	47,5 a 53,5
4 anos e 7 meses	46,9 a 52,5	47,6 a 53,5
4 anos e 8 meses	46,9 a 52,6	47,6 a 53,5
4 anos e 9 meses	46,9 a 52,6	47,6 a 53,6
4 anos e 10 meses	47 a 52,7	47,7 a 53,6
4 anos e 11 meses	47 a 52,7	47,7 a 53,7
5 anos	47,1 a 52,8	47,7 a 53,7

Retirado do blog da  Dra Bárbara Lalinka Bilbao. Visite aqui!
Acesse ainda: http://www.paramim.com.pt/artigo/crescimento-crianca